Krankenkasse lehnt Leistungen ab: Widerspruch und Rechtsschutz

Ablehnungsbescheid und Begründung prüfen

Ablehnungen der Krankenkasse betreffen häufig Krankengeld, Hilfsmittel, Arzneimittel oder Behandlungen. Entscheidend ist, welche Leistung beantragt wurde, welche gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen gelten und mit welcher medizinischen Begründung die Kasse die Leistung verweigert. Eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes sollte auf nachvollziehbare Tatsachen und korrekte Funktions- beziehungsweise Befundangaben geprüft werden.

Widerspruchsfrist und Akteneinsicht

Gegen einen schriftlichen Bescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden (§ 84 SGG); bei fehlender oder fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung können andere Fristen gelten. Akteneinsicht nach § 25 SGB X ermöglicht es, die medizinischen Entscheidungsgrundlagen zu überprüfen.

Ein fristwahrender Widerspruch kann zunächst knapp formuliert und nach Akteneinsicht begründet werden.

Besonderheiten bei Hilfsmitteln und Behandlung

Bei Hilfsmitteln (§ 33 SGB V) kommt es insbesondere auf den konkreten individuellen Versorgungsbedarf und die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen an. Bei medizinischen Behandlungen können Notwendigkeit, allgemein anerkannter Erkenntnisstand und Wirtschaftlichkeitsgebot entscheidend sein. Die Antragsfristregelung des § 13 Abs. 3a SGB V muss in ihrer jeweils einschlägigen Bedeutung geprüft werden; nicht jede Fristüberschreitung führt zu einem unmittelbaren Anspruch auf die begehrte Sachleistung.

Vorläufiger Rechtsschutz bei Dringlichkeit

Wenn medizinische Versorgung oder Existenzsicherung nicht bis zu einer Hauptsacheentscheidung warten kann, kommt gegebenenfalls eine einstweilige Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG in Betracht. Dafür sind sowohl die rechtlichen Erfolgsaussichten als auch die besondere Eilbedürftigkeit darzulegen und glaubhaft zu machen.

Weiterführend: Krankengeld und Aussteuerung.