Pflegegrad: Rechtsprechung zur Begutachtung

Pflegegrad bei Kindern: Entscheidungen des BSG vom 12. Dezember 2024

Die Entscheidungen verdeutlichen, dass bei einem krankheitsbedingt gesteigerten Unterstützungsbedarf verschiedene Module jeweils eigenständige Aspekte des Hilfebedarfs erfassen können. Eine doppelte Bewertung derselben Hilfeleistung ist damit nicht gemeint.

• BSG, Urteil vom 12.12.2024 – B 3 P 9/23 R
  Diabetes Typ 1: Angst vor Kanülenwechsel und Hilfe beim Essen. Bei einem Kind mit Insulinpumpe konnten die angstbedingte Abwehr medizinischer Maßnahmen (Modul 3) und die besondere Überwachung beim Essen (Modul 4) eigenständig berücksichtigt werden. Das BSG bestätigte Pflegegrad 2. Amtliche Fundstelle.
• BSG, Urteil vom 12.12.2024 – B 3 P 2/24 R
  Diabetes Typ 1: Abwehr pflegerischer Maßnahmen und Nahrungsaufnahme. Auch in diesem Verfahren bestätigte das BSG nach den Feststellungen des LSG 32,5 gewichtete Punkte und damit Pflegegrad 2. Entscheidend ist die konkrete gesundheitsbedingte Unterstützung, nicht allein die Diagnose. Amtliche Fundstelle.
• BSG, Urteil vom 12.12.2024 – B 3 P 1/24 R
  Mukoviszidose: Essen, Trinken und besondere Ernährungsvorschriften. Das BSG berücksichtigte eigenständige Hilfen beim Essen und Trinken (Modul 4) neben Hilfen zur Einhaltung krankheitsbedingter Vorgaben (Modul 5). Es gelangte zu 43,75 gewichteten Punkten und Pflegegrad 2. Amtliche Fundstelle.
• BSG, Urteil vom 12.12.2024 – B 3 P 7/23 R
  Mukoviszidose: erneute Würdigung verschiedener Hilfebedarfe. Das BSG hob das Berufungsurteil auf und verwies den Rechtsstreit zurück. Ob Pflegegrad 2 bestand, musste das Tatsachengericht insbesondere unter Berücksichtigung möglicher Bedarfe in den Modulen 3 und 4 erneut beurteilen. Amtliche Fundstelle.

Vertiefung: BSG zu Diabetes Typ 1 und Pflegegrad 2.

Begutachtung, Mitwirkung und Beweislast

• LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.03.2025 – L 4 P 36/22
  Private Pflegeversicherung: Begutachtung, Nachweise und Beweislast. Im Verfahren aus der privaten Pflegepflichtversicherung scheiterte die geltend gemachte höhere Leistung. Eine nicht durchführbare beziehungsweise vereitelte Begutachtung kann sich bei nicht nachgewiesenen Anspruchstatsachen zulasten der versicherten Person auswirken. Amtliche Fundstelle.

Vertiefung: LSG Baden-Württemberg zum Nachweis des Pflegebedarfs.

Was folgt daraus für Widerspruch und Klage?

Ein Widerspruch sollte die konkret übersehenen Tätigkeiten, den erforderlichen Umfang personeller Hilfe und das zutreffende Begutachtungsmodul benennen. Bei Kindern kommt der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern hinzu. Entscheidend ist nicht, dass eine Erkrankung besonders schwer erscheint, sondern welche pflegerelevanten Anforderungen im Alltag tatsächlich bestehen.

Weiterführend: Pflegegrad bei Kindern, typische Begutachtungsfehler und Widerspruch und Klage.